Veuillez remplir le formulaire lisiblement et en majuscules

Global Philippine Healing, z. s.,

immatriculée dans la section et sous le numéro d’enregistrement L 27376 du Registre des Associations tenu par le Tribunal Régional de Brno, numéro d’identification : 09722319, sis Sinkulova 681/43, Prague 4, 147 00,
e-mail : info@filipinskylecitel.eu, téléphone numéro : + 420 732 199 084, site internet : https://filipinskylecitel.eu/.

Attestation d’acceptation des Conditions générales de vente, des soins de santé, de traitement des données à caractère personnel et d’accord commun des parents

Je soussigné(é),                                                                                , né(e) le                                                                                         ,

domicile                                                                                                                   ,  téléphone n^o :                                                     , e-mail :                                                                                                                                                                         , en qualité de personne traitée et jouissant de la capacité juridique complète,^*[1]donne à la personne précitée, Global Philippine Healing, z. s., (« prestataire », ci-après), mes consentements suivants et j’atteste ce qui suit :

1. J’atteste avoir pris connaissance préalable des Conditions générales de vente, disponibles sur : https://filipinskylecitel.eu/, et les avoir acceptées.
2. J’atteste que le prestataire m’a expliqué clairement en avant les soins de santé envisagés portant sur la médecine spirituelle traditionnelle philippine, les massages traditionnels philippins ou les consultations des procédures individuelles de caractère spirituel-thérapeutique avec le guide spirituel ce qui résulte des informations à destination du consommateur disponibles ici : https://filipinskylecitel.eu/ et des Conditions générales de ventes disponibles ici : https://filipinskylecitel.eu/.
3. J’atteste, avoir pris connaissance préalable des informations relatives au traitement des données à caractère personnel, disponibles sur : https://filipinskylecitel.eu/ et je donne mon consentement pour leur traitement.
4. Pour le cas d’une intervention non courante sur mon enfant mineur, j’atteste en qualité de son représentant légal que les parents donnent dans ce cas-là leur accord commun. En parallèle, j’atteste que la nature de l’intervention a été expliquée à l’enfant mineur, si le dernier est capable de le comprendre.
5. Si je suis femme, je déclare sur mon honneur ne pas être enceinte et je ne suis pas consciente du fait que je devrais être enceinte.
6. Je donne mon consentement pour les procédures de traitement relatives aux soins de santé portant sur la médecine spirituelle traditionnelle philippine, y compris toutes les interventions auxiliaires réalisées par un assistant du guérisseur à condition qu’elles soient réalisées.
7. En cas de commande des interventions de massage relatives aux soins de santé, je donne mon consentement pour les massages philippins traditionnels.
8. En cas de commande de consultations des procédures individuelles de caractère spirituel-thérapeutique avec le guide spirituel, je donne mon consentement pour ces soins de santé.
9. Je suis conscient(e) du fait que je suis autorisé à révoquer chacun de mes consentements à tout moment sans justifier la raison, en adressant ma révocation à l’ La révocation peut être faite sous quelque forme que ce soit. Dans ce cas-là, je résilie le contrat de soins de santé conclu avec le prestataire, le cas échéant la partie du contrat à laquelle le consentement est appliqué.
10.  

Fait à                                           le                                                                Signature :                                                                           

• Si la personne traitée est un enfant mineur, veuillez indiquer ses données ainsi que celles de son représentant légal qui agit pour son compte. Veuillez indiquer notamment si l’enfant a atteint 14 et 15 ans. Dans le cas où la place réservée n’est pas suffisante, veuillez utiliser aussi le verso du présent formulaire.